Formular Patientenverfügung
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Patientenverfügung
Einleitung
Nachfolgende Patientenverfügung habe ich,
Frau / Herr **
Geborene/r ***/**
Derzeit wohnhaft in
Geboren am **
im Vollbesitz meiner geistigen Kräfte und im Bewusstsein um deren Ausmaß und Auswirkung auf die Personen, die letztendlich die hieraus zu folgernden Maßnahmen und Entscheidungen zu treffen haben, aufgesetzt.
Diese Patientenverfügung gilt nur für den Fall, dass von mindestens drei (3) unabhängigen und einander nicht bekannten Fachärzten festgestellt wurde, dass:
in Folge eines Unfalles ich nicht mehr allein entscheiden kann, was medizinisch noch getan werden kann und soll;
und oder ***
mein geistiger Zustand derartig nachgelassen hat, dass meine Entscheidungen wie auch mein tägliches Verhalten Anlass dazu geben, dass eine Demenzerkrankung/Alzheimererkrankung zu vermuten und darauf zurückführende Befürchtungen bezüglich meiner Unversehrtheit anzunehmen sind;
und oder ***
mein derzeitiger Zustand als Siechtum anzusehen ist;
und oder ***
eine zum Tode führende Krankheit vorliegt und diese sich nach dem Stand der medizinischen Erkenntnisse im Endstadium befindet; und oder ***
nach ärztlichem Kunstfehler, Fehlbehandlung oder falscher Medikation eine Wiederherstellung der körperlichen und geistigen Gesundheit nicht zu erwarten ist.
Sollten eine, mehrere oder alle vor angeführten Bedingungen vorliegen, sollen die nachfolgend aufgeführten Maßnahmen veranlasst oder verweigert werden, so wie ich es nun festlege.
Sollten eine, mehrere oder alle vor angeführten Bedingungen vorliegen, so soll/en mein/e Bevollmächtigte/r/n*** aus der Betreuungsvollmacht, der diese Patientenverfügung als Anlage beigefügt ist, die nachfolgend aufgeführten Maßnahmen veranlassen oder verweigern, so wie ich es nun festlege. ***
An diese Verfügungen sind alle Gerichte, Ärzte und sonstige Verbände, Vereine und auch Konfessionen als meinen letzten Willen gebunden.
Bindende Verfügung
Ich wünsche, für den Fall,
*der tödlichen Erkrankung,
*unheilbarer Unfallfolgen,
* das, wenn deren Behandlung nur ein Siechtum, eine herausgezögerte Leidensgeschichte darstellt, die nur noch ein Leben an Armaturen bedeutet und wo sich alle Welt nach der Würde des Menschen fragt, man dann auf humane Weise, unter Abschaltung und Weglassen aller medizinischen Geräte, mich in Frieden sterben lässt.
* Für diesen Fall ist der Einsatz von schmerzlindernden Medikamenten erwünscht und zulässig.
* Für die Zeit, die zwischen dem hier Festgelegten, also seiner Feststellungen und meinem Ableben, verbleibt, wünsche ich eine menschenwürdige, fachgerechte pflegerische Unterbringung in einem dafür qualifizierten Heim.
* Diese Anforderungen gelten auch für den Fall, dass ich infolge einer Demenzerkrankung/Alzheimererkrankung in einer Pflegeeinrichtung untergebracht bin.
* Für den Fall, dass eine sonstige Erkrankung in ihrem Verlauf vorbezeichnete Merkmale aufweist, gelten die vor aufgeschriebenen Bedingungen in gleicher Weise.
* Ich wünsche:
Keine Impfungen ***
Keine Impfungen mit chemisch hergestellten Impfmitteln ***
Künstliche Ernährung ***
Künstliche Flüssigkeitszufuhr ***
Wiederbelebung ***
Künstliche Ernährung und Flüssigkeitszufuhr wie Wiederbelebung dürfen nur dann erfolgen, wenn das Leben danach völlig ohne Apparate
und fremde Hilfe, welche über das Maß menschlicher und zu erwartender Handreichungen und Hilfestellungen hinausgehen würde,
mehr als nur wahrscheinlich wäre.
Künstliche Beatmung ***
Wie unter Wiederbelebung, gilt dies auch für die künstliche Beatmung, wenn diese nur eine lebensverlängernde Maßnahme darstellt, die aber
nicht zu einem menschenwürdigen Leben führen wird.
Dialyse ***
Dialyse ist eine Maßnahme, die unter den gesundheitlich gegebenen Umständen ein menschenwürdiges Leben ermöglicht und somit
jederzeit von mir gewollt ist.
Sollten jedoch die begleitenden gesundheitlichen Umstände nicht nur für die Dialyse verantwortlich sein, sondern in Form und Verlauf eine
Krankheit mit tödlichem Ausgang beziehungsweise Verlauf darstellen, so wünsche ich keine Dialyse. In diesem Fall würde es nur ein Leben
an Armaturen bedeuten.
Bluttransfusion ***
Sofern Bluttransfusionen oder die Gabe von Blutbestandteilen mein Leben retten können und ein Leben im Sinne von menschenwürdig mit
einer Wahrscheinlichkeit von mehr als 85 Prozent ermöglichen, ist dies von mir erwünscht. Für Bluttransfusion(en) ist ausschließlich reines
Blut von ungeimpften Personen, das heißt es darf nur Blut verwandt werden, welches zuvor von mir selbst oder von Personen gewonnen
wurde, welche nicht gegen Covid-19)SARS CoV2 geimpft wurden.
Organspenden ***
Organspenden lehne ich generell ab. Wenn es der Wissenschaft und Medizin nicht gelingt auf menschliche und würdige Art und Weise
Ersatzteile für den menschlichen Körper zu bekommen, dann ist die Organspende sowohl inhuman wie auch menschlich verwerflich. Das
Sterben eines Menschen darf nie das Über- und /oder Weiterleben eines anderen Menschen, auch nicht meines, bedingen. Hier wären den
übelsten Methoden und Machenschaften Tor und Tür geöffnet. Dieses bedeutet, dass eine Organtransplantation – von Mensch zu Mensch oder Tier zu Mensch - in und aus meinen/m Körper nicht erfolgen darf.
oder
* Für den Fall, das nach meinem Ableben Organe oder andere Körperteile für eine Transplantation in Frage kämen, sind diese, soweit es medizinisch vertretbar ist, unverzüglich dem Empfänger zuzuführen.
* In gleicher Weise sollen mir Transplantate eingefügt werden, wenn dadurch und damit ein menschlich normales Leben für mich wieder möglich wird.
Hospizunterbringung ***
Die Unterbringung in einem Hospiz sehe ich dann für dringend gegeben, wenn der Krankheitszustand derart fortgeschritten ist, dass eine Pflege eigentlich keinem Menschen, schon gar nicht einem engen Verwandten zugemutet werden kann und sie die Mitbewohner in ungebührlichem Maße beanspruchen würde.
Ich möchte zum Sterben
* ins Krankenhaus verlegt werden
oder
* wenn irgend möglich zu Hause in vertrauter Umgebung
oder
* wenn nötig in einem Hospiz sterben.
* Ich möchte Beistand durch folgende Person/en: **
und/oder ***
* Beistand durch eine Vertreterin oder einen Vertreter folgender Konfession: **
*** oder
Weltanschauungsgemeinschaft: **
Epidemien und Pandemien erzeugen immer mehr eine hektische und unausgegorene Impfhysterie, die mit nicht zu verantwortenden Inhalten wie Notwendigkeiten den Menschen zu ihrem Nachteil aufgezwungen werden, um der Pharmaindustrie den Gewinn zu sichern.
Daher lehne ich jegliche Impfungen ab und verfüge, dass auch dann nicht geimpft werden darf, wenn die dafür Verantwortlichen jede Haftung übernehmen.***
Anmerkungen zur Verbindlichkeit, Auslegung und Durchsetzung und zum Widerruf der Patientenverfügung.
1. Ich erwarte, dass der in meiner Patientenverfügung geäußerte Wille zu bestimmten ärztlichen und pflegerischen Maßnahmen von den behandelnden Ärztinnen und Ärzten und dem Behandlungsteam befolgt wird.
2. Mein(e) Vertreter(in) – z.B. Bevollmächtigte(r)/ Betreuer(in)*** soll dafür Sorge tragen, dass mein Wille durchgesetzt wird.
3. Sollte eine Ärztin oder ein Arzt oder das Behandlungsteam nicht bereit sein, meinen in dieser Patientenverfügung geäußerten Willen zu befolgen, erwarte ich, dass unverzüglich für eine anderweitige medizinische und/oder pflegerische Behandlung beziehungsweise Unterbringung gesorgt wird.
4. Von meiner Vertreterin/meinem Vertreter (z.B. Bevollmächtigte/r, Betreuer/in)*** erwarte ich, dass sie/er*** die weitere Behandlung so organisiert, dass meinem Willen entsprochen wird.
5. In Situationen, die in dieser Patientenverfügung nicht konkret geregelt sind, ist mein mutmaßlicher Wille möglichst im Konsens aller Beteiligten zu ermitteln. Dafür soll diese Patientenverfügung als Richtschnur maßgeblich sein. Die letzte Entscheidung über anzuwendende oder zu unterlassende ärztliche/pflegerische Maßnahmen liegt bei:
* meiner/ meinem Bevollmächtigten***
* meiner Betreuerin/ meinem Betreuer***
* der behandelnden Ärztin oder dem behandelnden Arzt***
6. Wenn ich meine Patientenverfügung nicht widerrufen habe, wünsche ich nicht, dass mir in der konkreten Anwendungssituation eine Änderung meines Willens unterstellt wird.
7. Wenn aber die behandelnden Ärztinnen und Ärzte / das Behandlungsteam / mein(e) Bevollmächtigte(r)/ Betreuer(in)*** aufgrund meiner Gesten, Blicke oder anderen Äußerungen die Auffassung glaubhaft vertreten können, dass ich entgegen den Festlegungen in meiner Patientenverfügung doch behandelt oder nicht behandelt werden möchte, dann ist möglichst im Konsens aller Beteiligten zu ermitteln, ob die Festlegungen in meiner Patientenverfügung noch meinem aktuellen Willen entsprechen und geändert werden können.
8. Die letzte Entscheidung über anzuwendende oder zu unterlassende ärztliche/pflegerische Maßnahmen liegt bei:
meiner/ meinem Bevollmächtigte/n***
meiner Betreuerin/ meinem Betreuer***
der behandelnden Ärztin oder dem behandelnden Arzt***
Anlage Diabetiker ***
Für den Fall das bei mir Diabetes diagnostiziert wird und ich infolge dieser Erkrankung meinen Willen nicht mehr äußern kann, lege ich nachfolgendes fest:
a) Die Behandlung des Diabetes hat sofort mit der Kombination Insulin und Tabletten zu beginnen.
b) Unverzüglich sind alle medizinisch notwendigen Untersuchungen einzuleiten, die eine
Verschlimmerung wie Nebenwirkungen der Krankheit verhindern helfen.
c) Sollten sich Augenerkrankungen wie grauer Star oder diabetische Makulaerkrankungen
einstellen, wünsche ich ausdrücklich die entsprechenden Operationen wie medikamentösen Behandlung.
d) Ausdrücklich wünsche ich eine auf Diabetes ausgerichtete Schilddrüsenuntersuchung.
e) Ferner wünsche ich die Einbeziehung alternativer Medizin bei der Behandlung des Diabetes und seiner Nebenfolgen.
f) Die Amputation von Gliedmaßen ist nur dann erwünscht, wenn sie unumgänglich ist. Es ist alles, aber auch alles zu unternehmen, die
Gliedmaßen zu erhalten. Wenn dies nicht nachgewiesen werden kann, dann darf nicht amputiert werden.
g) Ist gleichzeitig oder infolge ein Bluthochdruck diagnostiziert, so ist er mit Medikamenten zu behandeln. Auch hier gilt, dass bevor Operationen
auch nur angedacht werden, alle medizinisch zur Verfügung stehenden Methoden, klassisch oder alternativ, anzuwenden sind,
um das Problem in den Griff zu bekommen.
*Ich habe zusätzlich eine Betreuungsvollmacht erstellt und den Inhalt dieser Patientenverfügungmit der/dem*** von mir gewünschten Betreuerin/ Betreuer*** besprochen).
Gewünschte(r) Betreuerin/Betreuer
Name **
Anschrift **
Telefon **
Telefax **
(weitere Namen und Daten auf Beiblatt)
Diese Person ist zugleich auch für die Durch- und Umsetzung dieser Patientenverfügung von mir befugt.
*Ich habe einen Notfallbogen ausgefüllt, den auch meine Hausärztin/ mein Hausarzt bestätigt hat.
Als Interpretationshilfe zu meiner Patientenverfügung habe ich beigelegt:
*Darstellung meiner allgemeinen Wertvorstellungen.
Schlussformel
Soweit ich bestimmte Behandlungen wünsche oder ablehne, verzichte ich ausdrücklich auf eine weitere ärztliche Aufklärung.
Schlussbemerkungen
Mir ist die Möglichkeit der Änderung und des Widerrufs einer Patientenverfügung bekannt.
Ich bin mir des Inhalts und der Konsequenzen meiner darin getroffenen Entscheidungen bewusst.
Ich habe die Patientenverfügung in eigener Verantwortung und ohne äußeren Druck erstellt.
Ich bin im Vollbesitz meiner geistigen Kräfte.
Ich habe mich vor der Erstellung dieser Patientenverfügung informiert bei:**
Beziehungsweise durch:**
beraten lassen.
*Diese Patientenverfügung gilt solange, bis ich sie widerrufe.
oder
*Diese Patientenverfügung soll nach Ablauf von ____________________________________ **
ihre Gültigkeit verlieren, es sei denn, dass ich sie durch meine Unterschrift erneut bekräftige.
***Um meinen in der Patientenverfügung niedergelegten Willen zu bekräftigen, bestätige ich diesen mit meiner nachstehenden Unterschrift in vollem Umfang und wünsche ausdrücklich das kein weiterer Betreuer/in, als der/die in der anliegenden Betreuungsvollmacht von mir bestimmte Person/en bestellt wird, auch kein/e Betreuer/in von Amtswegen zur Aufsicht.
Datum: _____________________________
Unterschrift
1. Erneuerung
*mit folgenden Änderungen/Ergänzungen:** __________________________________________ ________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Datum: _________________________________________________________________________
Unterschrift:________________________________________
(Inhaber der Patientenverfügung)
2. Erneuerung
*mit folgenden Änderungen/Ergänzungen:** _______________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Datum: _________________________________________________________________________
Unterschrift:________________________________________
(Inhaber der Patientenverfügung)
3. Erneuerung
*mit folgenden Änderungen/Ergänzungen:** _______________________________________________________________ ________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Datum: _________________________________________________________________________
Unterschrift:________________________________________
(Inhaber der Patientenverfügung)